Innholdsfortegnelse:
En foretrukket leverandørorganisasjon (PPO) plan og en HMO-plan er to typer forvaltede helseplaner i USA. Mens en PPO-plan gir størst mulig fleksibilitet for medlemmene mellom de to planene, mottar HMO-medlemmer høyere forsikringsbeløp og færre kostnader for lommebok i bytte for flere restriksjoner.
Fakta om PPO og HMO planer
Hundrevis av millioner mennesker er dekket under planlagte helseplaner i USA Ifølge en HealthLeaders-studie var 135 millioner mennesker dekket av enten en HMO, PPO eller en tredje type forvaltet helseplan, POS, i tjeneste 2010. Det er en økning fra 126 millioner medlemmer i 2009. Også i 2010 hadde over 66 millioner mennesker en HMO-plan mens 53 millioner hadde en PPO-plan.
HMO
En HMO-plan gir sine medlemmer den mest forsikringsdekning blant de tre administrerte helseplanene. Medlemmer får et nettverk av kontraherte leger som tilbyr medisinsk tjenester innenfor sitt område. Disse leger vil gi medisinsk behandling til nedsatte priser forhandlet med forsikringsselskapet. Ved å ta imot omsorg i nettverket, mottar HMO-medlemmer høyere forsikringsfordeler som ofte ikke inneholder fradragsberettigede og lite eller ingen samutbetalinger. Siden HMOs medisinske tjenester er forhåndsbetalt, er medlemmene begrenset til å motta nettverkspleie.
PPO
PPO-planer gir størst fleksibilitet og valg for sine medlemmer. PPO-medlemmer, som HMO-medlemmer, blir gitt et leverandørnettverk innenfor sitt område. Ved å motta omsorg i nettverket, vil PPO-medlemmer få høyere forsikringsfordeler. I motsetning til HMO-medlemmer er PPO-medlemmer ikke begrenset til å bo innenfor leverandørnettverket, og kan gå ut av nettverket for å motta omsorg. De vil fortsatt motta forsikringsdekning for disse typer besøk også. Ved å gå ut av nettverket, vil deres forsikringsfordeler imidlertid reduseres, mens deres ut-av-lommekostnader som fradragsberettigede og sambetalingsbeløp øker.
Misforståelse
HMO-medlemmer er pålagt å velge en primærhelseperson (PCP) fra deres leverandørnettverk. PCP fungerer som en gatekeeper, som koordinerer pasientens medisinske tjenester samtidig som forsikringskostnadene er lave. De oppnår dette ved å gi generell omsorg og henvise pasienter til annen lege inn og ut av nettverket for besøk. PPO-medlemmer trenger imidlertid ikke å velge en PCP og kan se noen lege inn eller ut av nettverket etter eget skjønn.
Advarsel
Siden medisinske priser ikke forhandles mellom ikke-nettverksdoktorer og forsikringsselskap, vil HMO og PPO-medlemmer oppleve høyere kostnader utenom lommen med færre forsikringsfordeler. PPO-medlemmer kan forvente å betale så mye som halvparten av deres medisinske regning påløpt fra et legemiddelbesøk utenfor nettverket, ifølge American Heart Association. HMO-medlemmene har en enda dårligere stilling når det gjelder ikke-nettbesøk. Uten henvisning fra deres PCP, vil et HMO-medlem være ansvarlig for hele kostnaden av hans medisinske besøk utenfor nettverket, med mindre det ble ansett en nødsituasjon.